All. 2

    Al Responsabile della struttura/servizio
							
							    ________________________________

DOMANDA DI ACCESSO INFORMALE AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

Il/la sottoscritto/a		
Nato/a a		
Residente a_________________________	Via/Corso	__________________________________	
Telefono__________________	Cellulare___________________	Fax______________________	
Indirizzo email		
Indirizzo PEC		
Identificato con documento	_____________________	n. 	

HA CHIESTO DI PRENDERE VISIONE DEI SEGUENTI ATTI:

Oggetto dell’atto	Numero	Data	

			

SPECIFICARE IL MOTIVO GIUSTIFICATIVO DELLA RICHIESTA
(Da indicare ai sensi dell’art 12 regolamento aziendale )

          Il richiedente	              			               Il responsabile del servizio

______________________				________________________

Parte da compilare a cura dell’Amministrazione

La richiesta è stata presentata in data _____________________________________________________

										Il ricevente

									__________________________

	DICHIARAZIONE DI ACCESSO INFORMALE

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………dichiara di 

□	Aver preso visione/estratto copia del documento richiesto
□	non aver potuto prendere visione/estrarre copia della documentazione richiesta, per le seguenti ragioni:  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pertanto, è stato /a invitato/a, ai sensi dell’art 12 regolamento aziendale a presentare domanda formale 

Data _________________							Il richiedente

									___________________________

Informativa, ai sensi dell’art. 13 Dlgs 30-06-2003 n. 196 – Dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene presentata.

								  Il richiedente

							_____________________________